Empresas contestam reajustes de planos de saúde coletivos
29/08/2012
Empresas contestam reajustes de planos de saúde coletivos
Data: 29/08/2012
Fonte: BRASIL ECONÔMICO
Intermediação de advogados, apoiada em cálculos de peritos, é alternativa para acerto sem ação na Justiça
A reboque da ampliação no nível de emprego no país, os planos de saúde empresariais passaram por uma forte expansão. E, na esteira deste crescimento, aumentaram as controvérsias a respeito dos reajustes fixados pelas operadoras.
Acontece que, diferentemente da regra para os contratos individuais, nos coletivos as operadoras de planos de saúde não precisam de autorização da Agência Nacional de Saúde (ANS) para aplicar reajustes. Podem fazê-los
após um ano de vigência do contrato, aplicando índices calculados a partir da sinistralidade, que equivale à utilização dos recursos disponíveis no plano.
"Se os gastos superam 70% do que a operadora recebe da empresa contratante, ela pode reajustar as mensalidades", explica a advogada Renata Vilhena, especializada no setor. "É aí que começam as discussões."
Ora, como saber se, de fato, as despesas passaram deste limite e o aumento é legítimo? Para enfrentar a questão, empresas têm procurado especialistas, como Renata, que recorrem a peritos e, depois de fazer as contas, tentam negociar os valores, antes de abrir um processo judicial. "Em geral, não se justifica o reajuste tão alto quanto o demandado pela operadora."
Fórmula
Oíndice de reajuste por sinistralidade é igual à soma dos custos médicos nos três meses anteriores à data de referência dividida pela somatória das receitas apuradas em igual período, multiplicada por 0,7.
Do ponto de vista do usuário, a conta parece uma caixa-preta. Mas, com os registros de gastos da operadora e a ajuda de peritos, é possível calcular a relação entre despesas e receitas.
Este tipo de demanda triplicou no escritório da advogada Renata Vilhena, pois as empresas ampliaram seus quadros,
ofereceram mais planos de saúde e, depois de um ano, no momento dos reajustes, se viram espremidas pelos
valores das contraprestrações que remuneram as operadoras.
Fatores de alta
Dois outros fatores levam à alta das mensalidades de planos de saúde: elevação dos custos do mercado, que devem ficar próximos à taxa de inflação, e mudança de faixa etária.
Este último é fonte de outra polêmica. Para que seja aplicado, tem de constar no contrato, devidamente especificado. Ainda assim, podem ser contestados por conta do Estatuto do Idoso, que proíbe a discriminação.
"A jurisprudência vem concedendo direitos retroativos. Ou seja, atendendo aqueles que assinaram contratos depois de
2004, ano da publicação do Estatuto do Idoso, e barrando aumentos por idade", diz Luiz Augusto Ferreira Carneiro, superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Complementar (IESS).
Peculiaridades
A legislação é diferente para os planos individuais porque partiu da ideia de que as empresas -responsáveis por planos coletivos, oferecidos aos funcionários- têm mais poder de barganha do que usuários isolados.
Embora isso seja verdade para grandes companhias, a norma acabou por desconsiderar o fato de que micro e pequenas empresas têm pouco poder de negociação. "A expectativa é que elas consigam se beneficiar da concorrência, encontrando condições melhores em outras operadores. E, eventualmente, em cumprir nova carência",
analisa Ferreira Carneiro.
Fonte: Epharma.com
Imagem: Diariodenoticias.com