Atenção ao contratar um plano de saúde
11/02/2013
"Atenção ao contratar um plano de saúde
Pesquisa feita pelo Idec com 10 operadoras identifica desrespeitos às normas de pelo menos três leis brasileiras. Na maioria dos casos, o cliente fica impossibilitado de avaliar as cláusulas de contratos pré-prontos
» FLÁVIA MAIA
Quando o consumidor assina o contrato com uma operadora de plano de saúde ele é obrigado a aceitar as condições impostas pela empresa. Isso porque o contrato firmado é do tipo adesão - o documento fica pronto na companhia, e o cliente só assina. No fim das contas, não há como discutir cláusula por cláusula. E, geralmente, só se descobre o que está assegurado na hora em que mais é mais necessário.
Para alertar o consumidor nesse tipo de caso, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) estudou os contratos de 10 operadoras de planos de saúde individuais e descobriu cláusulas que desrespeitam as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Lei dos Planos de Saúde e o próprio Código de Defesa do Consumidor (CDC). As operadoras avaliadas foram: Amil, Dix, Golden Cross, Bio Vida, Santamália, Universal, Ameplan, Ecole, Trasmontano e São Cristóvão. A maioria atua no estado de São Paulo.
Entre as ilegalidades apresentadas no relatório do Idec, uma das que mais chamam a atenção é a cláusula que determina que o cliente deve indenizar a operadora caso ela seja obrigada, judicialmente, a cobrir um procedimento. Esse abuso foi encontrado nos contratos da Amil e da Dix. Ambas pertencem ao mesmo grupo empresarial. "Não há dúvidas de que é um item ilegal e demonstra a estratégia da empresa de coagir o consumidor na busca dos seus direitos na Justiça", afirma Carlos Thadeu de Oliveira, gerente técnico do Idec.
A obrigatoriedade de exame ou de perícia médica no momento da contratação de um plano de saúde é outro item ilegal praticado em 70% das operadoras pesquisadas. São elas: Ameplan, Amil, Dix, Golden Cross, Santamália, São Cristóvão e Trasmontano. "As empresas não podem nem perguntar se o consumidor fuma ou bebe", explica Carlos Thadeu. A exigência da autorização prévia da operadora ou a apresentação de boleto pago para atendimentos de emergência também é irregular e encontrada em contratos da Dix, da São Cristóvão e da Trasmontano.
Outro abuso encontrado em 90% dos documentos é a cláusula que isenta a operadora da transferência do paciente em período de carência do hospital privado para o Sistema Único de Saúde (SUS). A regulação da ANS determina que o doente nesse tipo de situação deve ser atendido durante 12 horas em caso de emergência na rede credenciada. Após esse período, ele deve ser encaminhado para uma unidade de saúde pública ou, então, arcar com as despesas da unidade particular. Se optar pelo SUS, o plano de saúde deve providenciar a transferência, mesmo a maioria dos planos se isentando da obrigação em contrato.
Embora esteja amparada na Resolução nº 8, de 1998, da ANS, o Idec critica o prazo de 12 horas para o atendimento de emergência de pacientes em período de carência. O entendimento do instituto é que a norma da ANS fere a Lei dos Planos de Saúde. De acordo com a lei, em casos de urgência ou emergência - risco de morte ou de lesão irreparável -, o prazo de carência para atendimento é de 24 horas após a contratação do plano.
Controvérsia
Questões como as que tratam do tempo necessário para cumprir a carência em caso de emergência evidenciam a controvérsia das regras brasileiras em relação aos planos de saúde. Isso dificulta o entendimento uniforme das situações e gera dúvidas ao consumidor. Em muitos casos, a resolução da ANS contradiz a legislação específica, o que faz com que muitas empresas estejam ilegais com o aval da agência. O estudo do Idec apontou que existem inúmeras cláusulas em contratos de planos de saúde que estão em conformidade com as resoluções da ANS, mas divergentes em relação à Lei dos Planos de Saúde e ao próprio CDC.
É o caso dos transplantes. Todos os planos analisados pelo Idec cobrem apenas as cirurgias de rim, de medula e de córnea, conforme o rol de procedimentos obrigatórios pela ANS. Porém, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que os tratamentos de todas as doenças classificadas pela Organização Mundial de Saúde sejam cobertos. "De acordo com a hierarquia, o Código do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde estão acima de qualquer resolução da ANS, mesmo as operadoras optando por cumprir o que estabelece a agência", argumenta Rosana Grinberg, presidente do Fórum Nacional das Entidades Civis de Defesa do Consumidor (FNECDC).
A ANS comunicou, por meio de nota, que recebeu formalmente a pesquisa do Idec e que, por enquanto, avalia as recomendações feitas. "Somente após essa avaliação iremos nos manifestar", informou a agência. O Correio entrou em contato com sete das 10 operadoras citadas na pesquisa e apenas a Ameplan respondeu. A empresa informou que está "revisando os instrumentos jurídicos de contratação, adaptando-os às diversas alterações ditadas pela ANS, por meio de resoluções normativas e demais resoluções pertinentes". Ecole, Universal e Biovida não atenderam os telefones disponíveis em suas páginas eletrônicas.
Acordo
O período de carência é o tempo medido entre o início do contrato e a data a partir da qual as coberturas podem ser acionadas pelo consumidor.
Em partes
A pesquisa do Idec foi apoiada pelo Fundo de Defesa de Direitos Difusos (FDD) e dividida em três partes: avaliação do prazo máximo para agendamento de consulta estabelecido pela ANS, análise do contrato das operadoras e processo de contratação dos planos. Foram avaliadas 10 operadoras que comercializam planos individuais para pessoas físicas.''
Fonte: Cofen.com
Imagem: Cofen.com